מדד פיזור הכאב

0/19

סמן/י אם חשת כאב בכל אחד מהאזורים הבאים בשבעת הימים האחרונים

בעזרת האיור, סמן/י לכל אזור גוף אם חשת בו כאב.

1. לסת שמאלית

2. חגורת הכתפיים משמאל

3. זרוע יד עליונה שמאל

4. אמה ויד תחתונה שמאל

5. צוואר

6. גב עליון

7. גב תחתון

8. חזה

9. בטן

10. לסת ימנית

11. חגורת הכתפיים מימין

12. זרוע יד עליונה ימין

13. אמה ויד תחתונה ימין

14. עכוז משמאל

15. ירך ורגל עליונה שמאל

16. שוק ורגל שמאל תחתונה

17. עכוז מימין

18. ירך ורגל ימין עליונה

19. שוק ורגל ימין תחתונה